Arrêté Royal : 16-03-06

SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE
16 MARS 2006. - Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités


ALBERT II, Roi des Belges,
A tous, présents et à venir, Salut.
Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 35, § 1er, modifié par les lois des 20 décembre 1995, 22 février 1998, 24 décembre 1999, 10 août 2001, 22 août 2002, 5 août 2003, 22 décembre 2003, 9 juillet 2004 et 27 avril 2005, et § 2, modifié par les lois des 20 décembre 1995 et 10 août 2001, et par l'arrêté royal du 25 avril 1997;

Vu l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, notamment l'article 35, inséré par l'arrêté royal du 24 août 1994 et modifié par les arrêtés royaux des 18 juillet 1996, 25 juin 1997, 9 janvier 1998, 24 mars 1998, 18 janvier 1999, 28 février 1999, 6 novembre 1999, 8 novembre 1999, 20 mars 2001, 13 juillet 2001, 24 août 2001, 5 septembre 2001, 24 septembre 2001, 15 octobre 2001, 21 janvier 2002, 22 janvier 2002, 18 octobre 2002, 13 janvier 2003, 7 septembre 2003, 5 février 2004, 10 mars 2004, 13 septembre 2004, 7 avril 2005, 11 juillet 2005 et 17 septembre 2005;
Vu la proposition du Conseil technique des implants du 23 novembre 2004;
Vu la décision de la Commission de convention fournisseurs d'implants-organismes assureurs du 23 novembre 2004;
Considérant que le Service d'évaluation et de contrôle médicaux n'a pas émis d'avis dans le délai de cinq jours, prévu à l'article 27, alinéa 4, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, et que l'avis concerné est donc réputé avoir été donné en application de cette disposition de la loi;
Vu l'avis de la Commission de contrôle budgétaire, donné le 8 décembre 2004;
Vu la décision du Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité du 13 décembre 2004;
Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 4 mars 2005;
Vu l'accord de Notre Ministre du Budget donné le 30 août 2005;
Vu l'avis 39.109/1 du Conseil d'Etat, donné le 20 octobre 2005;
Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique,
Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er. A l'article 35 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, inséré par l'arrêté royal du 24 août 1994 et modifié par les arrêtés royaux des 18 juillet 1996, 25 juin 1997, 9 janvier 1998, 24 mars 1998, 18 janvier 1999, 28 février 1999, 6 novembre 1999, 8 novembre 1999, 20 mars 2001, 13 juillet 2001, 24 août 2001, 5 septembre 2001, 24 septembre 2001, 15 octobre 2001, 21 janvier 2002, 22 janvier 2002, 18 octobre 2002, 13 janvier 2003, 7 septembre 2003, 5 février 2004, 10 mars 2004, 13 septembre 2004, 7 avril 2005, 11 juillet 2005 et 17 septembre 2005 sont apportées les modifications suivantes :

1° Au § 1er, intitulé « D. Oto-rhino-laryngologie », intitulé « Catégorie 1 : », sont apportées les modifications suivantes:

a) le libellé de la prestation 683690-683701 est remplacé par le libellé suivant :
« 683690-683701
Aide auditive complète (parties implantables et non implantables) pour la stimulation électrique intra- multiélectrodes »
b) la prestation suivante est insérée après la prestation 683690-683701 :
« 683211-683222
Remplacement de la partie à implanter d'un implant pour la stimulation électrique intra- multiélectrodes (sans processeur vocal) »
c) le libellé de la prestation 683712-683723 est remplacé par le libellé suivant :
« 683712-683723
Intervention de l'assurance pour réparation du processeur vocal »
d) la prestation suivante est insérée après la prestation 683712-683723 :
« 683233-683244
Intervention de l'assurance pour le remplacement du processeur vocal »

2° le § 8 est remplacé par la disposition suivante :
« § 8
A)
La demande d'intervention de l'assurance pour la prestation 683690 - 683701 peut être approuvée par le Collège des médecins-directeurs sur la base d'un rapport médical signé et introduit par le médecin implanteur, et qui mentionnera les données suivantes :

1. l'existence d'une perte auditive à la meilleure oreille, pour laquelle il est satisfait à toutes les conditions suivantes :
- le seuil moyen mesuré en audiométrie tonale au casque pour les fréquences de 500, 1000 et 2000 Hz s'élève à au moins 85 dB HL (hearing level). En cas d'absence d'audition pour une ou plusieurs fréquences, un seuil de 120 dB HL doit être utilisé pour le calcul.
- le seuil du pic V au BERA (brainstem evoked response audiometry) est supérieur ou égal à 90 dB nHL (normal hearing level).
- des aides auditives, amplificatrices des sons, adéquates, ne permettent pas une audition fonctionnelle chez des sujets sourds postlinguaux.
En cas d'audition non fonctionnelle, un score de reconnaissance des phonèmes présentés à 70 dB SPL (sound pressure level ) doit être évalué, par une audiométrie vocale en champ libre sur base de listes monosyllabiques (de type CVC (consonant vowel consonant ), et aussi bien pour les néerlandophones, francophones et germanophones), comme étant inférieur ou égal à 30 %.
Au cas où cet examen ne serait pas réalisable, par exemple suite au jeune âge de l'enfant ou à un retard mental (qui ne constitue pas en soi une contre-indication à l'implantation d'un implant ), la raison doit en être clairement mentionnée.

2. les résultats d'une audiométrie vocale, avec et sans appareil auditif
Au cas où cet examen ne serait pas réalisable, par exemple suite au jeune âge de l'enfant ou à un retard mental (qui ne constitue pas en soi une contre-indication à l'implantation d'un implant ), la raison doit en être clairement mentionnée.
Les résultats de l'essai d'amplification auditive peuvent ne pas être joints si un facteur rend l'implantation urgente, à savoir risque de fibrose ou ossification de la cochlée après méningite ou d'autres causes à motiver.
En cas de retard mental, de problèmes psychologiques ou psychiatriques, aussi bien chez les enfants que les adultes, un avis psychologique doit être joint à la demande, dans lequel doivent être spécifiquement évalués le contexte familial, ainsi que la possibilité de rééducation du bénéficiaire.
Le Collège des médecins-directeurs peut toujours demander des rapports complémentaires.

3. L'état général du patient ne peut pas constituer de contre-indication, ni pour l'implantation, ni pour un usage efficace de l'appareil.

4. une proposition de programme de rééducation pour le patient avec mention du centre.
Une prise en charge logopédique de longue durée (qu'il s'agisse d'une logopédie multi-disciplinaire ou non) doit au moins avoir lieu après l'implantation pour développer un codage auditif efficace. Le responsable de la rééducation doit être mentionné nominativement.
En ce qui concerne les enfants avec implant, la prise en charge doit être supervisée jusqu'à leur 18ème anniversaire par un centre d'implantation disposant d'un service spécialisé d'oto-rhino-laryngologie ou un centre de réadaptation fonctionnelle ouïe et parole disposant d'une équipe multidisciplinaire composée au moins d'un logopède à temps plein, d'un audicien-audiologue à temps plein et d'un médecin ORL à temps plein.

B)
1. La demande avec pose d'indication doit émaner d'un médecin implanteur qui peut baser sa pose d'indication sur les données d'un centre avec un service spécialisé d'oto-rhino-laryngologie, disposant d'une équipe multidisciplinaire composée au moins d'un logopède à temps plein, d'un audicien-audiologue à temps plein et d'un médecin ORL à temps plein.
2. L'implantation doit être réalisée dans un établissement hospitalier comprenant un service d'oto-rhino-laryngologie spécialisé en cette matière, disposant d'une équipe multidisciplinaire composée au moins d'un logopède à temps plein, d'un audicien-audiologue à temps plein et d'un médecin ORL à temps plein lié à ce centre et qui effectue l'implantation.
3. Le réglage et le suivi de l'implant doivent être réalisés dans un centre d'implantation et/ou un centre disposant d'une équipe multidisciplinaire composée d'au moins un logopède à temps plein, un audicien-audiologue à temps plein et un médecin ORL à temps plein.
Les services mentionnés sous 1, 2 et 3 doivent pouvoir garantir une assistance continue.

C)
La demande d'intervention de l'assurance pour la prestation 683690 - 683701 est transmise, avec le rapport médical et la mention du type d'appareil (code d'identification), au Collège des médecins-directeurs par l'intermédiaire de l'organisme assureur du bénéficiaire.
Une procédure exceptionnelle de demande urgente d'intervention de l'assurance avant implantation est permise en cas de constatation d'une fibrose démontrable de la cochlée après méningite, comme précuseur d'une ossification, ou d'autres affections exceptionnelles à motiver.
Dans ce cas, la demande d'intervention de l'assurance est envoyée directement, accompagnée du rapport médical et de la mention du type d'appareil (code d'identification), au Collège des médecins-directeurs, avec copie à l'organisme assureur du bénéficiaire.
Le montant de l'intervention de l'assurance pour les produits repris sur la liste relative à la prestation 683690 - 683701 couvre tous les éléments constitutifs de l'implant.
La décision du Collège est communiquée en même temps à l'organisme assureur, au pharmacien hospitalier et au médecin implanteur.

D)
La demande d'intervention de l'assurance pour la prestation 683211-683222 est transmise, avec la mention du type d'appareil (code d'identification), au Collège des médecins-directeurs par l'intermédiaire de l'organisme assureur du bénéficiaire.
La prestation 683211-683222 ne peut être accordée que dix ans après la prestation 683690-683701 et ne peut être portée en compte qu'une fois par période de dix ans.
Une autorisation exceptionnelle pour le remplacement anticipé des éléments implantés peut être accordée, pour raison impérieuse, par le Collège des médecins-directeurs sur base d'un rapport médical motivé.
La décision du Collège est communiquée en même temps à l'organisme assureur, au pharmacien hospitalier et au médecin implanteur

E)
L'intervention pour la prestation 683712-683723 ne peut être accordée que trois ans après la date d'implantation d'un appareil répondant à la prestation 683690-683701.
L'intervention s'élève à maximum de 400 EUR par an et ne vaut que pour la réparation ou le remplacement de pièces, à l'exception des piles.
Le médecin-conseil de l'organisme assureur doit être informé de la demande de cette intervention de l'assurance par la transmission de la facture.
En cas d'implantation bilatérale, les règles valent par oreille.

F)
La demande d'intervention de l'assurance pour la prestation 683233-683244 doit être approuvée par le médecin-conseil de l'organisme assureur sur base d'un rapport motivé.
Le remboursement de la prestation 683233-683244 ne peut être accordé que :
- minimum cinq ans après la prestation 683690-683701 ou 683233-683244 chez les bénéficiaires à partir de leur douzième anniversaire;
- minimum trois ans après la prestation 683690-683701 ou 683233-683244 chez les bénéficiaires de moins de douze ans.
Une autorisation exceptionnelle pour le remplacement anticipé du processeur vocal peut être accordée, pour raison impérieuse, par le Collège des médecins-directeurs sur base d'un rapport médical motivé. La décision du Collège est communiquée en même temps à l'organisme assureur, au pharmacien hospitalier et au médecin implanteur.
En cas d'implantation bilatérale, les règles valent par oreille.

G)
Le Conseil technique des implants peut établir un modèle de demande. Ce document est approuvé par le Comité de l'assurance soins de santé après avis du Collège des médecins-directeurs.

H)
Les centres d'implantation s'engagent à présenter leurs résultats sur demande du Collège des médecins-directeurs.
La nature des résultats à présenter est déterminée par le Collège des médecins-directeurs, après avis du Conseil technique des implants. » .


3° Au § 16, intitulé « D. Oto-rhino-laryngologie : », intitulé « Catégorie 1 : », intitulé « Implant : », les prestations 683211-683222 et 683233-683244 sont insérées après la prestation 683712-683723;

Art. 2. Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du deuxième mois qui suit celui au cours duquel il aura été publié au Moniteur belge.

Art. 3. Notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 16 mars 2006.

ALBERT
Par le Roi :
Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique,
R. DEMOTTE